中新網(wǎng)山西新聞5月7日電 陽曲縣醫(yī)療集團特聘北京301醫(yī)院肝膽胰外科專家王彥斌教授(中)進行教學(xué)查房。山西日報通訊員攝

　　陽曲縣醫(yī)療集團相關(guān)負責(zé)人與慢病管理中心工作人員應(yīng)用數(shù)智平臺智能分析近期慢病篩查與管理情況。山西日報記者鄔帥莉攝

　　4月12日，2025年度全國深化醫(yī)改經(jīng)驗推廣會暨中國衛(wèi)生發(fā)展會議在浙江省杭州市舉行。會議展示推介了全國2024年度推進醫(yī)改，服務(wù)百姓健康“十大新舉措”。太原市陽曲縣“創(chuàng)新慢性病綜合防控，推進醫(yī)療健康供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”成功入選，成為全國唯一獲此殊榮的縣級單位。

　　隨著人口老齡化加劇和生活方式改變，慢性病已成為威脅中國居民健康的主要公共衛(wèi)生問題。作為山西省首批醫(yī)改試點縣，陽曲縣直面基層醫(yī)療資源分散、防控體系薄弱、群眾健康意識滯后等難題，創(chuàng)新實施縣鄉(xiāng)一體化慢病管理模式，堅持政府、部門親自謀劃、親自推進為主導(dǎo)，村民健康自治小組自我管理為基石，構(gòu)建了“五早兩防+數(shù)智賦能+縣鄉(xiāng)村民四級聯(lián)動”的縣域慢性病防控新體系，將防控關(guān)口大幅前移，真正實現(xiàn)了從“治療為主”向“預(yù)防為主”轉(zhuǎn)變。

　　目前，陽曲縣糖尿病與高血壓規(guī)范管理率均達到80%以上，遠高于國家基本公共衛(wèi)生要求的64%，并在全國率先開展縣域全人群慢阻肺管理工作。四大慢病重大專項技術(shù)總師、中國科學(xué)院院士陳竺今年1月在山西省調(diào)研時指出，陽曲縣慢病管理試點工作讓人振奮，其整體慢病防治體系已經(jīng)有了很好的框架。

　　體制機制革新織密全民健康防護網(wǎng)

　　“晚餐以蔬菜為主，盡量少吃主食，蛋白質(zhì)放在早餐或午餐效果更好�！�4月29日下午，陽曲縣高村鄉(xiāng)北白村衛(wèi)生室內(nèi)歡聲陣陣，健康教練韓木羚正耐心點評村民健康自治小組成員的“健康作業(yè)”。檔案柜里，一摞摞陽曲縣居民健康自治管理項目健康超市積分記錄本排列整齊，211餐盤、玻璃調(diào)味瓶等可兌換禮品琳瑯滿目，見證著村民參與健康管理的熱情。

　　72歲的李和平曾飽受高血壓、糖尿病困擾，加入北白村村民健康自治小組后受益匪淺�！俺�了每周一次現(xiàn)場指導(dǎo)，村醫(yī)和健康教練每天都會在線上進行用藥提醒、膳食規(guī)劃、運動督促等個性化服務(wù)和其他健康宣教�！崩詈推礁嬖V記者，“以前我吃著藥血壓都降不下來，現(xiàn)在不僅血壓、血糖穩(wěn)定了，還養(yǎng)成了健康生活習(xí)慣�！�

　　“群眾的共識和參與是慢性病管理工作成敗的關(guān)鍵。因此，我們的慢性病防控始終從百姓健康需求出發(fā)，真正從基層一線做起�！标柷�縣委常委、副縣長兼慢病管理中心主任孫慧生介紹，該縣率先在體制機制上求變，組建陽曲縣醫(yī)療集團，搭建醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)“一張網(wǎng)”，并依托縣鄉(xiāng)村緊密型醫(yī)共體，創(chuàng)新性打造了村民健康自治小組。目前，全縣已建成健康自治小組443個，覆蓋慢性病患者6648人、亞健康群眾1218人。小組成員通過分享飲食運動日常、參加肺功能篩查等活動獲得積分，可用于兌換生活用品和醫(yī)療服務(wù)，極大調(diào)動了群眾參與積極性。

　　今年，體重管理被納入陽曲縣慢性病非醫(yī)療干預(yù)體系。該縣衛(wèi)生健康局副局長張建華深有感觸地說：“讓老百姓成為慢病管理的第一責(zé)任人，不僅提升了公眾健康素養(yǎng)，更構(gòu)筑起群防群控的基層防線�！�

　　作為典型的農(nóng)業(yè)縣，陽曲縣近年來堅持因地制宜，建立了由縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)、縣衛(wèi)生健康局牽頭、醫(yī)保系統(tǒng)配合、縣人民醫(yī)院主導(dǎo)業(yè)務(wù)的“大網(wǎng)格”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室與村民健康自治小組具體落實，專業(yè)服務(wù)機構(gòu)參與的“小網(wǎng)格”，將原先難以觸及的鄉(xiāng)村健康角落納入管理體系，形成“政府主導(dǎo)力度強勁+縣鄉(xiāng)村民四級聯(lián)動”的慢性病管理格局，解決了慢性病誰來管、怎么管的問題，讓防控責(zé)任層層落實，無死角、無盲區(qū)。

　　在實施“按人頭打包付費+DRG付費”雙重控費機制后，該縣2023年度醫(yī)�；�金打包付費結(jié)余293.56萬元，全部反哺給了縣鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員�！敖衲晡覀儗�把更多基金結(jié)余作為績效獎勵慢病管理人員，形成良性循環(huán)、正向激勵�！睂O慧生表示，醫(yī)保支付方式改革，使縣域門診和住院次均費用雙降低，也激發(fā)了“防患病”“防大病”的內(nèi)生動力。

　　數(shù)智迭代賦能“五早兩防”成效凸顯

　　4月27日，陽曲縣慢病管理中心內(nèi)，“健康篩查數(shù)字化中心”和“慢病管理數(shù)字化中心”兩塊藍色電子大屏上，清晰顯示著累計篩查總?cè)藬?shù)、異常例數(shù)、納入管理總?cè)藬?shù)、基層上轉(zhuǎn)縣級醫(yī)院總?cè)藬?shù)、醫(yī)院下轉(zhuǎn)基層總?cè)藬?shù)、危急預(yù)警等即時信息。“這些可視化數(shù)據(jù)如同‘健康雷達’，幫助我們?nèi)�面掌握縣鄉(xiāng)村慢病防治情況，第一時間鎖定風(fēng)險人群并納入規(guī)范管理，確保慢病管理有監(jiān)管、可追溯。”該中心主管護師李鑫說。

　　在慢性病防控實踐中，陽曲縣首創(chuàng)了“五早兩防”管理流程。即在國家提倡的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”基礎(chǔ)上，加入“早干預(yù)、早管理”；提出對亞健康人群進行針對性健康宣教和行為方式干預(yù)(防患病)，以及對慢性病患者實行標(biāo)準(zhǔn)化全流程早期健康管理(防大病)的“兩防”策略。

　　“智慧醫(yī)療實現(xiàn)了分級診療標(biāo)準(zhǔn)化，讓‘五早兩防’真正落到實處�！标柷�縣醫(yī)療集團副院長張霞介紹，依托國家公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目，該縣2022年研發(fā)上線“健康陽曲平臺”。平臺融合了公共衛(wèi)生系統(tǒng)、電子醫(yī)保系統(tǒng)、基層醫(yī)生工作站系統(tǒng)、家庭醫(yī)生隨訪系統(tǒng)、縣醫(yī)院HIS系統(tǒng)等多個平臺的醫(yī)療數(shù)據(jù)，覆蓋縣級醫(yī)院和基層醫(yī)院慢病管理聯(lián)動、群眾篩查門診預(yù)約、分級轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療等多方面，實現(xiàn)了慢病管理服務(wù)全流程、整合型、精細化。

　　親歷陽曲縣智慧醫(yī)療不斷迭代升級，孫慧生深感振奮：“早在2020年我們就在基層全面推行‘智醫(yī)助理’AI輔診，用于規(guī)范處方、病歷等，提升診療效率。2022年，平臺引入與中國科學(xué)院軟件研究所合作開發(fā)的‘晉康med-go’AI輔診，可結(jié)合健康檔案自動生成個性化診療建議，實現(xiàn)分級診療、全程管理的智能化。今年，平臺成功接入DeepSeek大語言模型，強化了服務(wù)優(yōu)化、精準(zhǔn)分析、全局洞察三大核心能力，推動縣域慢病管理從‘單點輔助’邁向‘全鏈路智能化’。”

　　在為記者演示用“小米醫(yī)—健康陽曲智能醫(yī)生”小程序查詢糖尿病性視網(wǎng)膜病變診療事宜后，北白村村醫(yī)趙利敏感慨道：“AI輔診就像‘云端專家’，幫我們基層醫(yī)生規(guī)避誤診漏診，有效提升慢病規(guī)范化管理水平�！�

　　黃寨鎮(zhèn)北留村村民彭鳳的經(jīng)歷，正是“五早兩防”與智慧醫(yī)療協(xié)同發(fā)力的縮影。2024年7月，村醫(yī)苗虹對慢阻肺問卷篩查進行隨訪時，“晉康med-go”AI輔診結(jié)合既往健康檔案提示彭鳳“存在呼吸系統(tǒng)高危指標(biāo)”。隨著黃寨鎮(zhèn)衛(wèi)生院CT影像等結(jié)果實時上傳，陽曲縣人民醫(yī)院綜合科主任賈建華確診其為慢性阻塞性肺疾病-2級。當(dāng)60歲的彭鳳通過健康陽曲平臺向上轉(zhuǎn)診至陽曲縣人民醫(yī)院后，開通住院綠色通道、辦理慢病醫(yī)保等都通過平臺無縫銜接。出院后，患者下轉(zhuǎn)至北留村衛(wèi)生室，得到村醫(yī)持續(xù)的隨訪服務(wù)，目前癥狀明顯改善。

　　“五早兩防”讓更多群眾受益。張霞表示，該縣慢性病篩查全部免費，目前已完成高質(zhì)量項目篩查14.3萬人次，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者19例，其中6例肺早癌、1例早期膽囊癌。這7名患者經(jīng)過及時手術(shù)治療均已臨床治愈�！耙�不是全縣域人群免費篩查，這些患者很難有機會獲得早期治療。”張霞坦言。

　　醫(yī)防科研融合邁向精準(zhǔn)防控新高度

　　彭鳳的幸運，也得益于陽曲縣在全國率先開展的縣域全人群慢阻肺管理工作。

　　為探索呼吸慢病早期診治防策略，2023年12月，該縣攜手廣州實驗室鐘南山院士團隊，啟動為期10年的呼吸健康人群陽曲隊列建立與研究，并將大規(guī)模慢阻肺篩查列入縣政府長期重點工作。截至今年3月，該縣共完成篩查20558例，其中肺功能篩查完成9200例，肺功能檢測異常率為53%，慢阻肺檢出率8.48%�！斑@種逐村逐人全域人口普篩，叫做真實世界的研究，比之前抽樣篩查更能真實反映城域疾病情況和人群分布特點�！睆埾冀忉尅�

　　“實踐證明，科研是推動基層醫(yī)療升級的‘金鑰匙’�！睂O慧生介紹，該縣引入廣州實驗室、國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心慢病管理路徑，共建慢病協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，還與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院、西京醫(yī)院等國內(nèi)頂級團隊分別合作開展腦卒中、阿爾茲海默綜合癥、帕金森、多癌聯(lián)篩等隊列研究。研究涵蓋慢性病精準(zhǔn)數(shù)據(jù)采集、科研路線實施和定期跟蹤觀察，有效推進了醫(yī)防與科研深度融合，實現(xiàn)慢性病防控長效化、精準(zhǔn)化。

　　如何把更多患者留在基層？陽曲縣通過定期分析慢性病篩查情況和醫(yī)保大數(shù)據(jù)摸清群眾就醫(yī)需求，針對縣域外就診較多病種精準(zhǔn)招才引智，成立名醫(yī)工作室。從北上廣知名醫(yī)院和省內(nèi)三甲醫(yī)院引進的簽約專家定期坐診、帶教，下沉診療幫扶；陽曲縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院每周開展常態(tài)化巡回義診，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“沉”到百姓家門口。

　　以政府、部門親自謀劃、親自推進為主導(dǎo)，村民健康自治小組自我管理為基石，村醫(yī)日常管理巡診為支撐，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常見病、多發(fā)病診治為常態(tài)，縣級醫(yī)院急、危、重癥救治為保障，省級專家長期坐診、會診為優(yōu)勢，國家級高標(biāo)準(zhǔn)、嚴流程的管理團隊為指導(dǎo)……如今，陽曲縣已探索形成“7為慢病防控體系”，為全國其他縣域提供了寶貴借鑒經(jīng)驗，也為增進基層民眾健康福祉交出一份亮眼答卷。

　　“我們將朝著‘全國慢病管理陽曲模板’‘全國健康數(shù)字隊列陽曲中心’的目標(biāo)邁進，不斷擴大病種覆蓋范圍，加快推進集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的慢病管理中心建設(shè)進程，持續(xù)探索可復(fù)制、長效化的縣域慢病管理模式，讓縣域慢病防控之路越走越寬�！便裤轿磥�，孫慧生信心滿懷。(完)

　　(陽曲縣融媒體中心供稿)